Γενετικός έλεγχος στα κληρονομικά καρδιαγγειακά νοσήματα: σε ποιον, πότε και γιατί;

Ο γενετικός έλεγχος έχει σήμερα κατακτήσει τη θέση του στην ορθή κλινική πρακτική (best practice) για τη διάγνωση και την αντιμετώπιση των κληρονομικών καρδιαγγειακών παθήσεων. Η αναγνώριση των παθολογικών μοριακών μηχανισμών που προκύπτουν από ένα παθολογικό γονίδιο έχει επιτρέψει την ανάπτυξη μιας νέας εξατομικευμένης προσέγγισης στη διάγνωση και τη θεραπεία των καρδιαγγειακών νοσημάτων. Η Ιατρική Ακρίβειας (Precision Medicine) αποτελεί ένα ιατρικό μοντέλο που βασίζει τη διάγνωση και την πρόγνωση ενός νοσήματος στο γενετικό προφίλ του ασθενούς, ενώ η θεραπεία αποσκοπεί στην αποκατάσταση του παθολογικού μοριακού μηχανισμού που προκαλεί το παθολογικό γονίδιο.

Πώς γίνεται ο γενετικός έλεγχος;

Πριν τη διενέργεια γενετικού ελέγχου γίνεται γενετική συμβουλευτική (pretesting genetic counseling) κατά την οποία αναλύονται τα οφέλη, οι κίνδυνοι και οι περιορισμοί του ενδεχόμενου γενετικού ελέγχου. Λαμβάνουμε δείγμα αίματος ή σάλιου από τον ασθενή και διαβάζουμε το «γενετικό του βιβλίο» (DNA) με σκοπό να εντοπίσουμε μεταλλάξεις (παραλλαγές γονιδίων) που έχουν σαν αποτέλεσμα την εμφάνιση του νοσήματος που εμφανίζει ο ασθενής μας.
Το αποτέλεσμα του γενετικού ελέγχου δίνεται στον ασθενή επίσης στο πλαίσιο γενετικής συμβουλευτικής (post testing genetic counseling) κατά την οποία αναλύεται η σημασία του αποτελέσματος για εκείνον και τα άλλη μέλη της οικογένειάς του.

Σε ποιές καρδιαγγειακές παθήσεις μπορεί να φανεί χρήσιμος;

Ο γενετικός έλεγχος είναι χρήσιμος σε κληρονομικές παθήσεις της καρδιάς και των αγγείων όπως είναι οι μυοκαρδιοπάθειες, τα αρρυθμιολογικά σύνδρομα (σύνδρομο μακρού QT, σύνδρομο Brugada, κατεχολαμινεργική πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία, σύνδρομο βραχέος QT), τα ανευρύσματα και οι διαχωρισμοί της αορτής αλλά και η οικογενής υπερχοληστερολαιμία (παρουσία υψηλών τιμών χοληστερίνης σε πολλά μέλη μιας οικογένειας).
Επίσης, ο γενετικός έλεγχος συστήνεται στις περιπτώσεις ανεξήγητου αιφνίδιου καρδιακού θανάτου (molecular autopsy), για τις οποίες η εξέταση νεκροτομής δεν ανέδειξε κάποιο παθολογικό αίτιο.

Τι θα κερδίσει ο ίδιος ο ασθενής με κληρονομικό καρδιαγγειακό νόσημα από τη διενέργεια γενετικού ελέγχου;

Το πρώτο πράγμα που θα κερδίσει είναι η τεκμηρίωση του «μοριακού λάθους» που έχει σαν αποτέλεσμα το νόσημα. Όταν γνωρίζουμε τη βάση του προβλήματος μπορούμε να κάνουμε πιο στοχευμένη και εξατομικευμένη θεραπεία, να εφαρμόσουμε την Ιατρική Ακρίβειας.
Το δεύτερο πράγμα που θα κερδίσει είναι πληροφορίες που σχετίζονται με την πρόγνωση, την πρόληψη αιφνίδιου καρδιακού θανάτου αλλά και την επιλογή της θεραπείας του. Τα κληρονομικά νοσήματα της καρδιάς και των αγγείων σχετίζονται με αιφνίδιο καρδιακό θάνατο, όμως όλοι οι ασθενείς δεν έχουν την ίδια πρόγνωση και δεν χρειάζονται την ίδια θεραπεία. Με άλλα λόγια δεν ισχύει η αρχή one size fits all (ένα μέγεθος για όλους).

Για παράδειγμα, τόσο στη διατατική μυοκαρδιοπάθεια όσο και στα ανευρύσματα της αορτής η παρουσία μεταλλάξεων σε ορισμένα γονίδια σχετίζεται με κακή πρόγνωση. Η παρουσία μεταλλάξεων σε αυτά τα γονίδια καθορίζει και την επιλογή θεραπείας του ασθενούς. Έτσι σε έναν ασθενή με διατατική μυοκαρδιοπάθεια που οφείλεται σε ένα «κακό γονίδιο», όπως το γονίδιο της λαμίνης θα πρέπει να γίνει εμφύτευση απινιδωτή, μιας συσκευής που προλαμβάνει τον αιφνίδιο καρδιακό θάνατο ενώ στην περίπτωση ενός ασθενούς με ανεύρυσμα της αορτής που οφείλεται σε «κακό γονίδιο» επιβάλεται ο ασθενής να χειρουργηθεί νωρίτερα για να προλάβει ένα διαχωρισμό – μια ρήξη του ανευρύσματος.

Όσον αφορά τον γενετικό έλεγχο στην οικογενή υπερχοληστερολαιμία, μπορεί να συμβάλλει στην πρωιμότερη έναρξη και πιο επιθετική υπολιπιδαιμική αγωγή με χαμηλότερους στόχους «κακής χοληστερίνης» (LDL-C) αλλά και να συμβάλλει στην καλύτερη συμμόρφωση του ασθενούς.

Τι θα κερδίσει η οικογένεια του ασθενούς με κληρονομικό καρδιαγγειακό νόσημα από το γενετικό έλεγχο;

Ο εντοπισμός της μετάλλαξης σε κάποιον μέσα στην οικογένεια (cascade genetic testing) επιτρέπει τον εντοπισμό και άλλων μελών που είναι φορείς της ίδιας μετάλλαξης και είτε δεν έχουν ακόμη εκδηλώσει τη νόσο είτε την έχουν εκδηλώσει αλλά δεν το γνωρίζουν.
Επίσης, ένα σημαντικό όφελος από το γενετικό έλεγχο είναι το «σπάσιμο της κληρονομικής αλυσίδας» μέσα στην οικογένεια. Ο ασθενής με κληρονομικό νόσημα της καρδιάς έχει σήμερα τη δυνατότητα να μη μεταδώσει το νόσημα στο παιδί του. Με την τεχνική της προεμφυτευτικής διάγνωσης μπορούμε να επιλέξουμε τα υγιή γεννητικά κύτταρα του ασθενή και χρησιμοποιώντας τα να έχουμε ένα υγιές παιδί.

Μελλοντικές προοπτικές

Ο γενετικός έλεγχος ανοίγει το δρόμο για την εφαρμογή νέων γενετικών θεραπειών στα κληρονομικά νοσήματα της καρδιάς και των αγγείων. Η ραγδαία εξέλιξη της τεχνολογίας (RNA genetic testing, mitochondrial DNA genetic testing) αναμένεται να αυξήσει το μέγεθος της γενετικής πληροφορίας ενώ η εύκολη πρόσβαση στη διενέργεια γενετικού ελέγχου αναμένεται να ισχυροποιήσει ακόμη περισσότερο τη συμβολή του γενετικού ελέγχου στην εφαρμογή της εξατομικευμένης προσέγγισης που αποτελεί τη βασική αρχή της Ιατρικής Ακρίβειας. Η ενσωμάτωση του γενετικού ελέγχου στη διαχείρηση του ασθενούς με κληρονομικό καρδιαγγειακό νόσημα συμβάλλει ενεργά στην προσέγγιση δημιουργίας μιας «γενετικής ταυτότητας» που θα αποτυπώνει τα «γενετικά μας ελλείμματα» με σκοπό τη διόρθωσή τους. Έτσι, η αναζήτηση νέων θεραπειών θα βασιστεί είτε στην αποκατάσταση των «γενετικών λαθών» (gene therapy) είτε στην τροποποίηση μοριακών μονοπατιών που έχουν αποσαφηνιστεί από τη γενετική πληροφορία.