Τι πρέπει να προσέχουν οι καταναλωτές όταν συνάπτουν συμβάσεις ασφάλισης

Δυστυχώς, μία από τις συνηθέστερες εκπλήξεις που περιμένουν τους ασφαλισμένους είναι η άρνηση της ασφαλιστικής εταιρίας να τους αποζημιώσει (δηλαδή να καταβάλει το ασφάλισμα, σύμφωνα με τη σχετική ορολογία), με την αιτιολογία ότι δεν είχε ενημερωθεί πριν τη σύναψη του ασφαλιστηρίου από τον ασφαλισμένο σχετικά με κρίσιμα στοιχεία και γεγονότα που περιγράφουν τον κίνδυνο που ανέλαβε. Τι σημαίνει, όμως, περιγραφή του κινδύνου;

Ένα βασικό στάδιο της διαδικασίας σύναψης της ασφάλισης, είναι αυτό κατά το οποίο ο ασφαλισμένος ενημερώνει την ασφαλιστική εταιρία σχετικά με τον κίνδυνο που η τελευταία αναλαμβάνει ή πρόκειται να αναλάβει. Κίνδυνος μπορεί να είναι ο θάνατος του ασφαλισμένου, το ατύχημα, ένα πρόβλημα υγείας, η καταστροφή της κατοικίας του από σεισμό κτλ. Προκειμένου μια ασφαλιστική εταιρία, από τη πλευρά της, να κοστολογήσει τον κίνδυνο και να αποφασίσει αν τη συμφέρει να τον αναλάβει, με βάση και τις υποχρεώσεις που έχει από τη σχετική νομοθεσία, πρέπει να γνωρίζει όλα εκείνα τα στοιχεία ή περιστατικά που γνωρίζει ο ασφαλισμένος και λαμβάνονται υπόψη για την εκτίμηση του κινδύνου. Έτσι, αν πρόκειται να συναφθεί ένα ασφαλιστήριο υγείας, η ασφαλιστική εταιρία πρέπει να ενημερωθεί σχετικά με τυχόν προϋπάρχοντα προβλήματα υγείας του ασφαλισμένου, ώστε να διαμορφώσει την τιμολόγηση του κινδύνου, να επιβάλει τυχόν εξαιρέσεις για κάποιες ασθένειες κ.ο.κ.

Για το λόγο αυτό, η ασφαλιστική νομοθεσία ορίζει ότι ο ασφαλισμένος, μέχρι και τη στιγμή που συνάπτεται το ασφαλιστήριο πρέπει α) να δηλώσει στην ασφαλιστική εταιρία κάθε στοιχείο ή περιστατικό που γνωρίζει και είναι αντικειμενικά ουσιώδες για την εκτίμηση (κοστολόγηση) του κινδύνου και β) να απαντήσει σε κάθε σχετική ερώτηση της εταιρίας. Εδώ πρέπει να τονιστεί το εξής: δεν απαιτείται το στοιχείο που δε δηλώθηκε να συνδέεται με τον κίνδυνο που τελικά πραγματοποιήθηκε. Για παράδειγμα, αν ο ασφαλισμένος είχε καρδιολογικά προβλήματα και δεν τα δήλωσε και τελικά νόσησε από νόσο CHRON, θα έχει τις ίδιες αρνητικές συνέπειες που αναφέρονται παρακάτω.

Το ζήτημα είναι βέβαια πώς θα γνωρίζει ο ασφαλισμένος ποια είναι εκείνα τα στοιχεία που θα επηρέαζαν την εκτίμηση του κινδύνου από τον ασφαλιστή. Θα πρέπει, για το λόγο αυτό, ο ασφαλισμένος να έχει την κατάλληλη καθοδήγηση από την επιχείρηση και όσους διαμεσολαβούν. Σε κάθε περίπτωση, ο ασφαλιστής έχει το βάρος να αποδείξει ότι τα στοιχεία που δε δηλώθηκαν ήταν “αντικειμενικά ουσιώδη” για την εκτίμηση του κινδύνου. Αν μάλιστα ο ασφαλιστής γνώριζε ή είχε τη δυνατότητα να γνωρίζει τα στοιχεία αυτά, ο ασφαλισμένος δεν έχει τις αρνητικές συνέπειες της νομοθεσίας.

Στη συναλλακτική πρακτική, πάντως, οι ασφαλιστικές εταιρίες δίνουν στους καταναλωτές γραπτά ερωτηματολόγια, μέσω των οποίων περιγράφεται ο κίνδυνος και πρέπει οι τελευταίοι να απαντήσουν. Ο νόμος ορίζει ότι όταν με την αίτηση ασφάλισης, ο ασφαλισμένος περιγράφει τον κίνδυνο μέσω ερωτηματολογίου, τότε αρκεί ο ασφαλισμένος να απαντήσει μόνο στις ερωτήσεις που περιλαμβάνονται σε αυτό, χωρίς να χρειάζεται να δηλώσει οποιοδήποτε άλλο γεγονός κρίνει ότι μπορεί να επηρεάσει την εκτίμηση του κινδύνου.

Μάλιστα, στην περίπτωση αυτή ο ασφαλιστής δεν μπορεί να επικαλεστεί, προκειμένου να καταγγείλει τη σύμβαση ή να μην αποζημιώσει τον ασφαλισμένο, ότι συγκεκριμένες ερωτήσεις έμειναν αναπάντητες ή ότι δε δηλώθηκαν γεγονότα που δεν ήταν αντικείμενα ερώτησης ή ότι δόθηκε καταφανώς – όπως αναφέρει ο νόμος – ελλιπής απάντηση σε γενική ερώτηση, εκτός αν στην τελευταία περίπτωση ο ασφαλισμένος είχε σκοπό να εξαπατήσει τον ασφαλιστή. Επίσης, ο ασφαλιστής δεν μπορεί να επικαλεστεί ατέλειες ή πλημμέλειες των απαντήσεων του ερωτηματολογίου, εκτός αν έγιναν από πρόθεση του ασφαλισμένου.

Η παράλειψη του ασφαλισμένου να δηλώσει τα παραπάνω στοιχεία μπορεί να έχει ιδιαίτερα σοβαρές συνέπειες. Γενικά, στην περίπτωση αυτή η ασφαλιστική επιχείρηση έχει δικαίωμα να τροποποιήσει ή να καταγγείλει τη σύμβαση ή να καταβάλει μειωμένο ασφάλισμα (αποζημίωση). Όταν μάλιστα τα στοιχεία δε δηλώθηκαν από δόλο του ασφαλισμένου, η συνέπεια μπορεί να είναι η εξής: αν ο ασφαλιστής έμαθε για την ύπαρξη στοιχείων που δεν είχαν δηλωθεί αφότου επήλθε ο κίνδυνος, δηλαδή αφότου συνέβη εκείνο το γεγονός που ενεργοποιεί την ευθύνη του για αποζημίωση, τότε απαλλάσσεται από την υποχρέωση να αποζημιώσει.

Πώς μπορεί να γίνει αυτό; Ένα παράδειγμα: ο ασφαλισμένος πραγματοποιεί μία επέμβαση, για την κάλυψη της οποίας έχει λάβει καταρχήν έγκριση από τον ασφαλιστή. Όταν παραδώσει τα στοιχεία που απαιτούνται για την αποζημίωση (εξιτήριο του νοσοκομείου, απεικονιστικές εξετάσεις, γνωμάτευση ιατρού κτλ), η ασφαλιστική επιχείρηση του ζητεί να προσκομίσει και τα βιβλιάρια υγείας του. Σε ένα από αυτά, φαίνεται μία συνταγή για παλαιά πάθηση που ο ασφαλισμένος δεν είχε δηλώσει. Με βάση το στοιχείο αυτό, η ασφαλιστική επιχείρηση επικαλείται τη νομοθεσία, προκειμένου να απαλλαχτεί από την υποχρέωσή της να καταβάλει το ασφάλισμα.

Επισημαίνεται, πάντως, ότι στις ασφαλίσεις ζωής (πχ. αποταμιευτικές) και υγείας (πχ. κάλυψη νοσοκομειακών εξόδων), αρνητικές συνέπειες για τον ασφαλισμένο υπάρχουν μόνο αν δε δήλωσε στοιχεία από δόλο. Δηλαδή, προκειμένου να επιτύχει τη σύναψη της σύβασης που ενδεχομένως ο ασφαλιστής δε θα σύναπτε, αν γνώριζε τα στοιχεία ή θα σύναπτε με ορισμένες εξαιρέσεις ή άλλο κόστος. Η μη δήλωση στοιχείων από αμέλεια ή και χωρίς υπαιτιότητα δεν έχει συνέπειες.

Από τα παραπάνω, δύο βασικά συμπεράσματα μπορούμε να εξάγουμε. Πρώτον, οι καταναλωτές πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικοί, όταν συμπληρώνουν αιτήσεις ασφάλισης και έρχεται η στιγμή να περιγράψουν τον κίνδυνο ή τους κινδύνους που πρόκειται να ασφαλιστούν. Δεύτερον, είναι ιδιαίτερα σημαντική η ουσιαστική και υπεύθυνη καθοδήγηση από τις ασφαλιστικές εταιρίες και όσους διαμεσολαβούν για τη σύναψη της ασφάλισης. Τυχόν παραβίαση της υποχρέωσής τους να κατευθύνουν σωστά τον ασφαλισμένο, μπορεί να γεννήσει ευθύνη τους έναντι του ασφαλισμένο.

Ο Βίκτωρας Τσιαφούτης είναι δικηγόρος και νομικός σύμβουλος της ΕΚΠΟΙΖΩ (Ένωση Καταναλωτών Ποιότητα Ζωής)

Δείτε τα άρθρα του Βίκτωρα Τσιαφούτη στο fpress.gr ΕΔΩ